Le premier syndicat combatif de Paris

Suivez-nous

twitterfacebookrss

Tous les champs sont obligatoires

Pour rejoindre le site national du SNMKR et le SNBlog SNMKR

SNMKRPour rejoindre l'interface régionale d'Ile de France

Le SNMKR défend une nouvelle fois la kinésithérapie respiratoire

 A la suite de la publication sur notre site le 5 novembre dernier d’un article intitulé : "Recommandations 2014 sur les bronchiolites : observer et ne pas nuire", le syndicat national des masseurs kinésithérapeutes rééducateurs, sous la plume d’Alain Abbeys, nous a fait parvenir la réaction suivante que nous publions sous forme de Tribune. 

L’auteur de notre article et la rédaction du JIM y répondent brièvement en fin de cette Tribune. 
Le Syndicat National des Masseurs Kinésithérapeutes (SNMKR) est saisi ce jour de réclamations, voire de plaintes concernant un article paru dans le « JIM » le 5/11/2014. 
En effet, cet article met en cause les techniques de kinésithérapie respiratoire dans les cas de bronchiolite du nourrisson. 
Cet article nous replonge dans une situation cauchemardesque déjà vécu avec un article du journal « Prescrire » de fin 2012. Prescrire avait alors reconnu être allé trop loin dans les conclusions données dans leur parution du numéro 350 de Décembre 2012 page 927. La correction, et les précisions sont annexées à ce texte (http://www.prescrire.org/fr/Summary.aspx). 
 
A toutes fins utiles, et sans redéfinir la bronchiolite du nourrisson, je rappellerai ici quelques éléments indispensables à la compréhension de notre réaction. 
La bronchiolite du nourrisson est caractérisée par un trépied symptomatique ; encombrement, bronchospasme et inflammation pariétale . En fonction du caractère génétique de l’enfant, HRB ou non, ces signes sont exacerbés et génèrent un tableau clinique qui va de la rhinobronchite simple à la bronchiolite aigue avec signes de lutte et désaturation. 
 
L’arbre respiratoire est donc encombré avec une forte prédominance dans la partie proximale du fait de la répartition des cellules sécrétrices. Généralement le nez est bouché et la muqueuse nasale enflammée interdisant ainsi une perméabilité nasale compatible avec une alimentation buccale. Les résistances à l’écoulement d’air inspiratoire et surtout expiratoire (passif) sont très largement augmentées. La ventilation est donc fortement perturbée et le diagramme respiratoire est décalé vers l’inspiration. Les deux autres éléments du trépied contribuent également à l’obtention de ce tableau. L’encombrement nasal est combattu par lavages antérogrades et rétrogrades, manœuvres manuelles de désencombrement associées à un drainage bronchique centré sur la partie proximale ou plus distale de l’arbre selon la gravité et la ‘’profondeur’’ de la pathologie. Bien entendu ces soins n’ont pas pour but de « guérir » la bronchiolite mais bien d’atténuer les signes cliniques, permettant un meilleur confort respiratoire et alimentaire évitant ainsi, la plupart du temps une hospitalisation pour déshydratation ou désaturation . 
Le bronchospasme apparait généralement à la deuxième ou troisième attaque virale, c’est-à-dire, dans le cas des HRB (hyper réactifs bronchiques), lorsque le système a été suffisamment stimulé pour engendrer une réponse exacerbée. Il a été démontré que les bétas2 mimétiques avaient leur place dans le traitement de la bronchiolite aigue, à condition que l’aérosolthérapie soit correctement réalisée ; ce dernier point est essentiel puisque la réalisation d’une thérapie par aérosol dans le cas d’un syndrome obstructif reste une gageure par définition. De plus que comme nous venons de le voir le diagramme respiratoire est décalé en inspi, c’est-à-dire que le nourrisson présente un ‘’poumon en inflation’’ peut propice à accepter un fort flux inspiratoire capable de transporter un élément actif le long de l’arbre respiratoire. C’est donc bien une thérapie manuelle d’aide à la déflation pour obtenir une inspiration efficace pour l’aérosolthérapie que nous nous proposons de mettre en place dans un premier temps. Une thérapie par le mouvement pour remplacer les abdominaux absents à cet âge, littéralement et étymologiquement, une kinésithérapie respiratoire . 
L’inflammation , est souvent pour ne pas dire toujours présente et apparait, comme le bronchospasme de façon d’autant plus exacerbée que le sujet est HRB. Dans ce cas, le kinésithérapeute ne peut rien (les spray anti inflammatoires stéroïdiens en aérosolthérapie sont des traitements à moyen ou long terme pour faire chuter la réactivité bronchique). 
Bronchospasme et inflammation sont donc pratiquement toujours présents avec une intensité dépendante des caractères génétique du petit patient (atopie) et en proportionnalité variable et propre à chacun. 
Si le kinésithérapeute peut agir sur l’encombrement et sur le bronchospasme, il ne peut pas en revanche agir sur l’inflammation dans les cas aigus ; il s’agit donc bien pour le kinésithérapeute de déterminer la part majoritaire du bronchospasme ou de l’inflammation grâce à un test de réversibilité au salbutamol (test de Deblic) et de pouvoir orienter ou non ce nourrisson vers une hospitalisation si le test révèle une inflammation majeur , c’est-à-dire une absence d’amélioration du tableau clinique après une aérosolthérapie sous ventilation manuelle assistée et O2 instantané pour éviter un éventuel effet paradoxal du salbutamol. Cette action est parfaitement maitrisée par les kinésithérapeutes de ville formés en respiratoire et permet naturellement un tri bénéfique à la prise en charge hospitalière . 
Après ce petit rappel très succinct, il est facile de comprendre que la conception ‘’américaine ‘’ de la kinésithérapie respiratoire est plutôt éloignée du concept franco-belge. 
Il existe d’autre part un biais important dans cet article. 
La kinésithérapie respiratoire vue par les anglo-saxons ne considère que le ‘’ clapping ’’. Le clapping, comme son nom l’indique est purement anglo-saxon et consiste à frapper le thorax du patient avec la paume de la main en cupule de façon à provoquer des ondes vibratoires à type de percussions sensées modifier la viscosité d’un mucus supposé plus épais. La réalité des choses montre que si, théoriquement, la thixotropie du mucus peut répondre à ce genre de stimulation, rien ne démontre que ceci puisse favoriser le retour à l’état physiologique de la respiration du nourrisson versus quelque autre technique. 
En effet le problème n’est pas la viscosité du mucus mais sa surabondance, le fait de le fluidifier mécaniquement (si cela se réalisait effectivement) peut entrainer une éventuelle noyade alvéolaire puisque le tapis muco ciliaire ne remplit plus son rôle anti gravitationnel, n’empêche pas l’écoulement du mucus dans les zones déclives. La technique est donc discutée entre professionnels dans les années 90 et la ‘ ’Conférence de Consensus Kinésithérapique de Lyon ’’ du 2 et 3 décembre 1994 confirme l’abandon du clapping versus ‘ ’l’expiration lente et prolongée glotte ouverte suivie d’une toux stimulée (et non provoquée) par préétirement des fibres trachéales’’ . Pour appuyer cette théorie on constatera que malgré la mise en garde des kinésithérapeutes sur la prescription des mucofluidifiants (n acétyl cystéine) sensées obtenir le même effet que le clapping, et ce, depuis la ‘’ Conférence de Consensus sur la prise en charge de la première Bronchiolite du Nourrisson’’ ( Paris la Villette septembre 2000 salle Louis Armand ) aucune mesure de communication sérieuse n’a été mise en œuvre. Ce n’est que 12 ans après que l’Afssaps (! !) interdit la prescription de mucofluidifiants (et accessoirement d’antitussifs) au patients de moins de deux ans. Cette interdiction sonne donc le glas du principe de mucofluidification dans ce type de pathologie. 
Pour reprendre l’article du Dr Jean Marc Retbi , on constate qu’on ne parle pas de la même chose en utilisant le terme de kinésithérapie respiratoire et ceci représente un biais rédactionnel essentiel . 
Les études anglo-saxonnes considèrent le clapping comme technique unique et rendent leurs conclusions entant que tel. Ceci a été fait en France depuis de nombreuses années. (cf conf kiné Lyon 1994 et conf de consensus sur prise en charge de la première bronchiolite du nourrisson, sept 2000) ; Contrairement à ce qu’on pourrait croire, les français ne sont pas en reste en ce qui concerne les publications et les études. Notre point faible est plutôt l’anglophonie exclusive de la revue de la littérature. Les études francophones ne sont pas lues ou ne sont pas retenues. A titre d’exemple je citerai la polémique sur les fractures de cotes (Prescrire rédaction : ‘’Bronchiolite, kinésithérapie et fractures de côtes" Prescrire 2007 ;27 (288) : 794-796.) qui nous alertait sur le fracas d’une côte de nourrisson tous les 1000 traitements...bien sûr, à raison de 70 000 traitements jour en France (indice CNAM 2001) la moitié de la population grandirait dans d’atroces souffrance respiratoires dues à une fracture du grill costal. C’est bien le contraire que l’étude FRACONOU ‘’fracture des côtes du nourrisson’’ a démontré, étude randomisée et publiée en France, qui malgré les efforts des auteurs n’a recensé aucune fracture de côte en relation avec une séance de kinésithérapie respiratoire. 
On peut lire en tête de l’article du JIM : 
Ces recommandations concernent les nourrissons âgés de 1 mois à 2 ans et s’adressent aux pédiatres, aux médecins de famille, aux urgentistes et aux médecins hospitaliers. 
SI les recommandations s’adressent à ce type de personnels de santé, en revanche on ne sait pas quels sont les patients concernés. Les nourrissons, certes, mais lesquels ? Les spastiques, les inflammatoires ? Les aigus ? Les chroniques ? Tous confondus ? Si c’est le cas alors on ne peut que supposer que tous ces personnels de santé reçoivent indifféremment tous les cas sans aucun tri donc sans parcours de soin ce qui est un principe fondamental de notre système de santé. Ce qui suppose qu’on applique une étude ou une conclusion d’étude d’un paysage médical très différent du nôtre. 
Sur le chapitre diagnostic 
On notera que la mise en jeux des inspirateurs accessoires relève plus de la légende médicale que de la réalité. C’est en fait une exacerbation d’un BTA (balancement thoraco abdominal) qui crée une dépression suffisante pour faire apparaitre par moulage, les maquettes cartilagineuses de certains inspirateurs accessoires que sont scalènes, SCOM (sterno-cleïdo-occipito- mastoïdiens), etc. …Bien entendu on notera que si les inspirateurs accessoires devaient être recrutés, les grands pectoraux seraient concernés. Ce qui n’est pas le cas. C’est donc bien le tissu cutané qui est ‘’tiré ‘’vers l’intérieur par la dépression, elle-même engendrée par une inspiration sur un syndrome obstructif. D’où le nom de ce signe, le tirage. Il est également à noter que ce signe est purement subjectif puisqu’il n’apparait pas de la même façon sur un nourrisson ‘’enveloppé’’ que sur un nourrisson maigre et ce, pour la même dépression. 
Il est donc navrant de trouver dans ce genre d’article des informations obsolètes ou sans intérêt et connues comme telles depuis longtemps. 
Sur le chapitre prise en charge 
L’item retenu pour apprécier l’efficacité de la prise en charge est la réduction du temps d’évolution. Ce n’est pas ce que la kinésithérapie respiratoire prétend faire (cf cet article). 
En ce qui concerne les aérosols de salbutamol, ils sont bien sûr indiqués en France sur un bronchospasme majoritaire et utilisés avec succès (sauf au respect de la bonne administration (cf plus haut). 
Malgré certaines études histologiques qui prétendaient à la fin du siècle dernier l’inexistence des récepteurs béta 2 dans les bronches des nourrissons de moins de 4 ans, il a été prouvé depuis que ces récepteurs existent bien dès le plus jeune âge mais sous une forme histologiquement immature donc non identifiables formellement, mais avec une fonctionnalité parfaite. Ceci est corroboré par les recommandations de la HAS de 2009 dont je vous livre un extrait concernant ce thème. 
On note que les bétas 2 mimétiques à courte durée type salbutamol sont recommandés sans limite d’âge inférieure, seules les longues durées ne sont recommandées qu’à maturation des béta 2 récepteurs, c’est-à-dire à partir de 4 ans. (http://www.has-sante.fr/portail/upl...
Extrait de la recommandation de la HAS Mars 2009 
La stratégie thérapeutique comprend :- la prise en charge médicamenteuse ;- la prise en charge des facteurs aggravants ou associés par les mesures sur l’environnement ;- l’éducation thérapeutique qui n’est pas détaillée dans cette recommandationPrise en charge médicamenteuseClasses des médicaments et formes galéniques disponibles en France en 2008 
 
Les bêta-2 mimétiques de courte durée d’action (B2CA) : salbutamol administré en aérosol-doseur dans une chambre d’inhalation (100 μg par bouffée) ou en nébulisation (1,25 mg/2,5 ml et 2,5 mg/2,5 ml) ou terbutaline en nébulisation(5 mg/2 ml). Il n’y a pas de limite d’âge inférieur à leur utilisation. Les corticostéroïdes inhalés(CSI) ayant une AMM chez le nourrisson sont la fluticasone (forme en aérosol-doseur (AD) 50 μg, à partir de 1 an), le budésonide (formes AD 100 et 200 μg, formes nébulisées 0,5 et 1 mg), la béclométasone en aérosol-doseur (AD 50 et 250 μg ) et nébulisée (formes 0,4 et 0,8 mg)Deux modalités d’administration sont recommandée s : L’aérosol-doseur avec chambre d’inhalation adaptée (avec masque facial) et la nébulisation avec un générateur pneumatique. Les bêta-2 mimétiques de longue durée d’action (B2LA) n’ont l’AMM qu’à partir de 4 ans.Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes n’ont pas de forme galénique disponible en France en 2008 pour l’enfant de moins de 36 mois. 
 
 
Donc sauf à ne pas lire et à ne pas respecter les recommandations de la HAS, je ne vois pas de raison de considérer ces recommandation américaines comme cohérentes et appropriées à l’actualité médicale française. Elles sont donc de publication inutile et ou néfaste sous cette forme, sauf à vouloir semer le doute et le flou sur un sujet qui ne demande que rigueur et expérience. 
Bien évidemment, le dernier item sur la dangerosité de la kinésithérapie respiratoire est ahurissant et relève de la plus haute déconsidération pour les centaines de milliers de mères de familles qui s’adressent en toute confiance aux kinésithérapeutes français et constatent une amélioration immédiate de l’état de leur enfant et qui rendent compte de ce fait aux médecins et pédiatres qui ont prescrit ces traitements. 
On ne comprend pas bien l’intérêt de la publication de ce type d’article sous cette forme et présentation. Le risque de semer le trouble dans l’esprit des prescripteurs est immense. L’absence de contextualisation, de modération voire d’avertissement est incompatible avec l’exercice d’une information actualisée et objective. Si le but est d’informer les personnels de santé français sur ce qui se fait à l’étranger alors la présentation doit être différente et ne pas pouvoir se substituer aux recommandations officielles déjà trop sous exploitées ou trop méconnues. Le titre lui-même ; " Recommandations 2014 sur les bronchiolites : observer et ne pas nuire" relève d’un abus d’écriture susceptible d’induire en erreur un professionnel de santé . 
 
Sur le plan purement déontologique il me parait très risqué de mettre en cause une profession de santé partenaire et ses pratiques de telle façon, au risque de se voir traduit devant un tribunal disciplinaire ordinal, comme cela a été le cas, avec succès dans le dossier Prescrire . 
 
Il me semble également ahurissant de ne pas consulter les textes en vigueur et les personnels concernés avant de mettre en ligne un article tel que celui-là. Les dégâts collatéraux de ce type de communication, que je juge comme irresponsable, sont terribles et impactent des vies professionnelles. 
Notre Ordre, responsable de la qualité des soins et de leur éthique, est saisi ce jour par communication de cet article à notre présidente nationale. 
 
Alain Abbeys, Président de FORMAT’KINE 
 
Annexe 
Réaction du journal Prescrire à la suite de l’article paru en décembre 2012 
Précisions et corrections : Notre texte du n° 350 de décembre 2012 et le communiqué de presse l’accompagnant au sujet de la kinésithérapie respiratoire des nourrissons atteints de bronchiolite ont provoqué beaucoup d’émotion. Ce texte et ce communiqué de presse sont trop laconiques . 
Nous aurions dû souligner que l’évaluation clinique disponible de la kinésithérapie dans la bronchiolite, telle que recensée et synthétisée par le groupe du Réseau Cochrane, ne concerne que les nourrissons hospitalisés. Cette évaluation a montré une absence d’efficacité, et des effets indésirables. Le constat d’une balance bénéfices-risques défavorable est valable pour cette situation. 
Pour ce qui est des nourrissons atteints de bronchiolite pris en charge en soins ambulatoires, le groupe du Réseau Cochrane n’a recensé aucun essai comparatif randomisé évaluant la kinésithérapie respiratoire. Les résultats des essais menés à l’hôpital rendent peu probable que la kinésithérapie respiratoire ait en soins ambulatoires une balance bénéfices-risques favorable en termes d’évolution de la sévérité, de saturation en oxygène, ou de fréquence respiratoire ; mais les données de l’évaluation ne permettent pas d’exclure des bénéfices sur d’autres critères cliniques . 
En pratique, à l’hôpital, il est justifié de ne pas proposer de kinésithérapie respiratoire en traitement de la bronchiolite. En soins ambulatoires, faute de données fournies par des essais comparatifs, la kinésithérapie respiratoire systématique n’est pas justifiée. Sa balance bénéfices-risques reste à évaluer de manière comparative rigoureuse sur des critères tangibles et pertinents.